Download het aangifteformulier hier en print het uit.
Het formulier bestaat uit 2 delen:
identiteitgegevens en aangifte (pagina 1).
Geneeskundig getuigschrift (pagina 2).
Vul de eerste pagina zorgvuldig en gedetailleerd in.
Bij de rubriek "CLUB" vul je het volgende in:
Clubnaam: Zolo VZW
Clubnummer:WV/319-...... ( jouw persoonlijk clubnummer vind je terug op de website www.zolo-zonnebeke.be onder rubriek: mijn gegevensmijn persoonlijke gegevens )
Sporttak:Jogging
Verantwoordelijke verzekeringen:
Luc Titeca
GSM: 0497/618159
E-mail: luc@zolo-zonnebeke.be
Neem de 2° pagina mee naar de behandelende arts en laat dit door hem (of administratie) invullen.
Beide volledig ingevulde pagina’s opsturen (liefst digitaal) naar luc@zolo-zonnebeke.be
LET WEL:De aangifte moet binnen de 8 dagen na het ongeval doorgestuurd worden naar de verzekering.
De verzekeringsconsulent keurt de aangifte goed of neemt contact met je op wanneer er nog gegevens nodig zijn.
Je ontvangt een email met jouw dossiernummer en alle verdere stappen Je hoeft enkel nog je geneeskundig getuigschrift ( 2° pagina ) aan Ethias te bezorgen met vermelding van het dossiernummer.
Voor het vervolg kan je rechtstreeks contact opnemen met ETHIAS. Ook voor het doorsturen van eventuele bewijsstukken ( ziekenhuisrekeningen, verschilstaten van de mutualiteiten,…).Vermeldt hierbij telkens het dossiernummer.
